Formulaire test refonte

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS

Voici les informations dont nous avons besoin pour prendre en compte votre signalement et vous conseiller au mieux.

1 – IDENTITE ET COORDONNEES

Vos coordonnées

Prénom

Nom

Date de naissance

Format : jj/mm/aaaa

Email

Adresse, code postal et commune du signalant

Pays

Téléphone

Dans le cas où une procédure judiciaire serait engagée par notre service, nous vous remercions de nous indiquer si :

Vous nous autorisez à transmettre votre témoignage aux autoritésVous souhaitez rester anonyme

(Sachez que tout témoignage est important et peut nous aider à faire cesser la situation dénoncée, pour cette raison nous vous invitons vivement à nous l’adresser.)

Si vous acceptez de témoigner officiellement nous vous transmettrons une attestation officielle à remplir.

Coordonnées du mis en cause

Sans adresse précise, nous ne pourrons pas intervenir.

Nom et Prénom (et/ou pseudonyme)

Adresse du mis en cause

Code postal du mis en cause

Commune du mis en cause

Type de bâtiment

AppartementMaisonAutre

Bâtiment 

Etage

Code d’accès

Téléphone

Coordonnées du bailleur / gardien / syndic

Votre lien avec le mis en cause (voisin, famille, ami, vendeur...)

2– INFORMATIONS CONCERNANT LES FAITS

Date des faits

Lieu des faits

Type d'animal (chiens, chats, NACS, équidés, autres)

Veuillez nous indiquer l'état des animaux si vous avez été témoin des conditions de leur détention

Animaux maigresAnimaux maladesAnimaux blessésAutre

Précisez les faits :

Type d'habitat des animaux

Surface en m² par animal (boxes, liberté, domicile, cages, animaux détenus dans le noir...)

Propreté de l'environnement (déjections, odeurs, insalubrité...)

Nombre d'animaux vus ou suspectés

Y-a-t-il eu d'autres témoins des faits ?

3- PROCEDURES ET DEMARCHES

Avez-vous prévenu la Direction Départementale de l’Emploi, du Travail, de la Solidarité et de la Protection des Populations (DDETSPP) ?

OuiNon

Avez-vous prévenu les forces de l'ordre ?

GendarmeriePolice nationale Police municipaleAutre (assistante sociale, service mairie...)

Précisez

Date et lieu du dépôt de plainte/signalement

Avez-vous eu un retour sur les démarches entreprises par les autorités depuis votre plainte/signalement ?

OuiNon

Pièce jointe

Sélectionner un fichier

Vous pouvez ajouter une image pour appuyer votre signalement Formats disponibles : gif, jpeg, pngPoids total maximum : 500 KoNombre de fichiers maximum : 1

Je comprends et j'accepte l'envoi de mes données personnelles à la SPA dans le cadre de ma démarche de signalement d'une maltraitance.

Je comprends et j’accepte l’envoi de mes données personnelles à la SPA dans le cadre de ma démarche de signalement d’une maltraitance par un particulier.